Tratamiento de la litiasis renal con nefrolitotomía percutánea con láser en la población pediátrica: experiencia inicial / Treatment of kidney stones using percutaneous nephrolithotomy with laser in a pediatric population: an initial experience

Reportar nuestra experiencia inicial de nefrolitotomía percutánea (NLPC) con láser Holmium para el tratamiento de litiasis renal en la población pediátrica. Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo de pacientes menores de 16 años con litiasis renal que fueron tratados con nefrolitotomía percutánea en el servicio de Urología del Hospital Garrahan en el período comprendido entre agosto de 2013 y marzo de 2015. Resultados: 19 procedimientos en 16 pacientes con un número de 17 unidades renales (UR) con una edad media de 7 años y un rango de 2 a 15 (Tabla 2). Los tipos de litiasis tratadas fueron: litiasis coraliforme en 6 pacientes (37,5%), coraliforme incompleto en 3 pacientes (18,7%), litiasis piélicas mayores de 2 cm en 4 pacientes (25%), litiasis piélicas menores de 2 cm en 2 pacientes (12,5%) y múltiples mayores de 2 cm en 1 paciente (6,25%). Se realizó acceso único en 15 pacientes, en sólo uno se configuró un segundo acceso y se reingresó o se realizó cirugía en dos tiempos en 3 pacientes (todos con litiasis coraliforme completa). La tasa de litiasis residual total fue del 21,1 %, todas ellas en litiasis coraliformes completas. Las complicaciones se observaron en 3 casos (18,7%) y fueron clasificadas como tipo III B en dos pacientes y del tipo I en uno. En los dos primeros se requirió conversión a vía abierta y en el último paciente solo se dejó colocada nefrostomía por 7 días. La internación promedio fue de 2,8 días con un rango de 1 a 15 días. El seguimiento medio fue de 7 meses con un rango de 4 a 13 meses. Conclusiones: La nefrolitotomía percutánea en pediatría es un método con baja morbilidad, que requiere una curva de aprendizaje prolongada y es determinante contar con todo el material necesario para "liberar" al riñón de litiasis urinaria (AU)

The aim of the study was to report our initial experience with percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with holmium laser for the treatment of kidney stones in children. Material and methods: A descriptive retrospective analysis was conducted in patients younger than 16 years with kidney stones treated with PCNL at the department of urology of Garrahan Hospital between August 2013 and March 2015. Results: 19 procedures were performed in 16 patients with a number of 17 renal units (RU) and a mean age of 7 years, ranging from 2 to 15 years (Table 2). Types of kidney stones were: Staghorn kidney stones 6 patients (37.5%), partial staghorn kidney stones in 3 patients (18.7%), renal pelvis kidney stones larger than 2 cm in 4 patients (25%), renal pelvis kidney stones smaller than 2 cm in 2 patients (12.5%), and multiple kidney stones larger than 2 cm in 1 patient (6.25%). A single tract was performed in 15 patients, a second tract in only one, and re-entry or a two-step surgery was performed in 3 patients (all with complete staghorn kidney stones). The rate of residual stones was 21.1 %, all of them were complete staghorn stones. Complications occurred in 3 cases (18.7%) and were classified as type III B in two patients and type I in one. In the first two patients conversion to open surgery was necessary and in the remaining patient the nephrostomy was left in place for 7 days. Mean hospital stay was 2.8 days with a range of 1 to 15 days. Mean follow-up time was 7 months with a range of 4 to 13 months. Conclusions: In children PCNL is a procedure with low morbidity requiring a long learning curve. Availability of all the necessary materials is essential to be able to "release" the kidney from the stones (AU)

Rol de onabotulinumtoxin A en el tratamiento de niños con vejiga neurogénica / The rol of Onabotulinumtoxin A in the treatment of children with a neurogenic bladder

Introducción: Onabotulinumtoxina es una alternativa terapéutica de segunda línea en pacientes sin respuesta a los anticolinérgicos. Objetivo: Evaluar los efectos de repetidas inyecciones de onabotulinumtoxina en vejigas neurogénicas refractarias al tratamiento clásico. Pacientes y métodos: Se evaluaron 82 pacientes menores de 18 años con vejiga neurogénica, en su mayoría por disrafia espinal. Todos fueron refractarios a oxibutinina oral. Si luego del tercer mes de la primer inyección en el detrusor se constataba mejoría clínica y/o urodinámica; se reinyectaban entre los 9 y 12 meses, nuevamente. De lo contrario, se indicaba cistoplastia de aumento. En algunos casos se utilizaron otros procedimientos endoscópicos - quirúrgicos accesorios. Resultados: Se reinyectaron con Onabotulinumtoxina, dos, tres, cuatro y cinco veces: 20 casos, 7, 4 y un caso, respectivamente. En el 51% promedio se logró continencia urinaria total (score cero-seco). En la primera y segunda inyección hubo incremento significativo en la media de capacidad cistométrica: de 254 a 331 ml (p: 0.007) y de 257 a 367 ml (p: 0.014); respectivamente. En algunos casos, luego de la primer inyección mejoró significativamente la compliance: de 6,9 a 11,4 ml/cmH2O (p: 0.05). La media de presión del detrusor al final del llenado disminuyó en promedio de 37 a 34,4 cmH2O. La sobreactividad del detrusor (n:22) se atenuó en el 54,4% luego de la primer inyección. No se registraron efectos adversos mayores con las reinyecciones. En 15 pacientes refractarios a OnabotulinumtoxinA se realizó ampliación vesical. Conclusión: Luego del tratamiento con onabotulinumtoxina, la continencia urinaria alcanzada fue del 50% promedio. La capacidad cistometrica se incrementó significativamente con las dos primeras inyecciones; aunque no se acompañó paralelamente de un importante descenso de presiones endovesicales. El uso de onabotulinumtoxina ha logrado suprimir o retrasar la clásica indicación de cistoplastia de aumento en niños refractarios a los anticolinérgicos (AU)

Introduction: OnabotulinumtoxinA is a second-line alternative therapy for patients who do not respond to anticholinergics. Aim: To evaluate the impact of repeated injections of OnabotulinumtoxinA in neurogenic bladders refractory to conventional treatment. Patients and methods: 82 patients younger than 18 years with a neurogenic bladder, in the majority due to spinal dysraphism, were evaluated. All were refractory to oral oxybutynin. If in the third month after the first injection in the detrusor clinical and/or urodynamic improvement was observed, between 9 and 12 months later a second injection was given. If not, augmentation cystoplasty was indicated. In some cases other endoscopic/surgical procedures were used. Results: Twenty, seven, four, and one case were reinjected with OnabotulinumtoxinA, two, three, four, and five times, respectively. In a mean of 51% of the patients total urinary continence was achieved (score zero - completely dry). On the first and second injection a significant increase of the maximum cystometric capacity was observed: from 254 to 331 ml (p: 0.007) and from 257 to 367 ml (p: 0.014), respectively. In some cases, after the first injection compliance improved significantly: from 6.9 to 11.4 ml/cmH2O (p: 0.05). Mean end filling detrusor pressure diminished from 37 to 34.4 cmH2O. Detrusor overactivity (n: 22) attenuated in 54.4% after the first injection. No major adverse effects were recorded after the reinjections. In 15 patients that were refractory to OnabotulinumtoxinA augmentation cystoplasty was performed. Conclusion: After OnabotulinumtoxinA treatment, 50% urinary continence was achieved. Cystometric capacity increased significantly after the first two injections; however, it was not associated with an important decrease of intravesical pressure. The use of OnabotulinumtoxinA may avoid or delay the classical indication of augmentation cystoplasty in anticholinergicrefractory children (AU)

Sobrevida de pacientes e injerto en niños con trasplante renal: experiencia del Hospital Garrahan en dos períodos / Patient and graft survival in children with a kidney transplant: The experience at Garrahan Hospital over two periods

En adultos y niños con trasplante renal (TxR) la sobrevida de paciente e injerto ha mejorado. En Argentina no existen datos de sobrevida en niños con TxR en diferentes décadas. El objeto de este trabajo fue valorar en niños con TxR sobrevida de paciente e injerto y analizar causas de muerte, perdida de injerto y factores de riesgo de pérdida. Dado que desde el año 2001 se unificaron prácticas de diagnóstico y tratamiento, se compararon dos periodos: 1988-2000 y 2001-2015. Se incluyeron 773 niños. A 1, 3, 5, 7 y 10 años, En TxR de DV (n=327), la sobrevida del paciente fue de 99%, 99%, 98%, 95%, 95% vs 100% y 96%, 96%, 96% y 96% (p=0.74); la del injerto de 97%, 91%, 85%, 78% y 67% vs 95%, 88%, 85%, 81% y 76% (p=0.81). En TxR de DC (n=446) la sobrevida de paciente fue de 97%, 93%, 90%, 89% y 87% en el 1er. periodo vs. 100%, 99% y 98% 98% y 98% en el 2do (p<0.001); la del injerto de 83%, 75%, 68%, 64% y 52% vs. 95%, 87%, 83%, 76% y 61% respectivamente (p<0. 001). El Rechazo Crónico fue la 1er causa de perdida (61% vs 62%); la 2da la muerte del paciente con injerto funcionante. La sepsis bacteriana fue la 1era causa de muerte (56% vs 67%). Ningún niño falleció por neoplasia entre el 2001 y 2015. En DV, fueron predictores de perdida de injerto: DGF (HR: 4.8; p<0.001), edad al TxR > 12 años (HR: 2.7; p=0.002) y RA tardío (HR: 2.1; p=0.009). En DC la necesidad de diálisis en la 1er semana post TxR (DGF): (HR: 4.4; p<0.001), el rechazo agudo (RA) tardío (HR: 3.7; p<0.001), GSFS como causa de IRC (HR: 2.5; p=0.01), y RA temprano (HR: 2.2; p=0.02). Conclusión: En el 2do periodo la sobrevida de paciente e injerto los TxR con DC mejoro, y en los TxR con DV no tuvo cambios. El rechazo crónico continúa siendo la 1era causa de perdida. Ningún paciente tuvo neoplasia (AU)

Patient and graft survival in kidney transplantation (KTx) has improved. In Argentina there are no data comparing transplant outcomes in children over different eras. The aim of this study was to evaluate patient and graft survival in children with KTx and to analyze cause of death, graft loss, and risk factors of graft loss. As diagnostic and treatment practices were unified in 2001, two periods were compared: 1988-2000 and 2001-2015. Overall, 773 children were included. Survival at 1, 3, 5, 7, and 10 years after a living-related donor (LRD) KTx was 99%, 99%, 98%, 95%, 95% vs 100% y 96%, 96%, 96% and 96% (p=0.74); graft survival was 97%, 91%, 85%, 78% y 67% vs 95%, 88%, 85%, 81%, and 76% (p=0.81). Patient survival after deceased donor (DD) KTx (n=446) was 97%, 93%, 90%, 89%, and 87% in the 1st period vs. 100%, 99% y 98% 98%, and 98% in the 2nd (p<0.001); graft survival was 83%, 75%, 68%, 64%, and 52% vs. 95%, 87%, 83%, 76%, and 61%, respectively (p<0. 001). Chronic rejection was the first cause of graft loss (61% vs 62%); the second was death of the patient with a functioning graft. Bacterial sepsis was the first cause of death (56% vs 67%). None of the patients died because of malignancies between 2001 and 2015. Among LRD transplants predicting factors of graft loss were: DGF (HR: 4.8; p<0.001), age at KTx >12 years (HR: 2.7; p=0.002), and late acute rejection (AR) (HR: 2.1; p=0.009). Among DD need for dialysis in the first week post-KTx (DGF): (HR: 4.4; p<0.001), late AR (HR: 3.7; p<0.001), FSGS-related CFR (HR: 2.5; p=0.01), and early AR (HR: 2.2; p=0.02). Conclusion: In the second period patient and graft survival after DD improved, while that of KTx with LRD remained unchanged. Chronic rejection continues being the first cause of graft loss. None of the patients developed malignancies.

Stent vs. tutor ureteral en el trasplante renal pediátrico / Ureteral stent vs. reimplantation in pediatric kidney transplantation

Antecedentes y Objetivos: La práctica de la colocación de stent en la anastomosis ureteral en trasplante es controvertido. Los beneficios del stent incluyen: descompresión continua del uréter con menor tensión anastomótica y alineamiento ureteral que protege de la obstrucción. Las desventajas: infección urinaria, obstrucción a largo plazo de la unión ureterovesical, hematuria por erosión mucosa y el retiro del mismo bajo sedación por vía endoscópica. Es nuestro objetivo investigar la incidencia de complicaciones con la utilización de stent ureteral vs. tutor ureteral en el trasplante renal pediátrico. Material y Métodos: Valoración retrospectiva de pacientes trasplantados renales en nuestra institución con técnica de Lich-Gregoir en el implante ureteral en el período febrero 2008 a marzo 2014. Dos grupos de pacientes para investigar complicaciones: aquellos con tutor ureteral por período de 5 dias vs. los pacientes en los que se utilizó catéter doble jota (stent) por período de 30 días. Se identificaron los pacientes con uropatía y nefropatía como causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y se asociaron a las complicaciones que fueron divididas en no infecciosas (urológicas) y en infecciosas (infección urinaria). Resultados: Se evaluaron 183 pacientes. En el grupo con tutor ureteral (n=68) se presentaron complicaciones urológicas en 8 pacientes (11.76%), 2 urópatas y 6 nefrópatas y las complicaciones infecciosas se observaron en 15 pacientes (22.06%). En el grupo stent (n=115) se presentaron complicaciones urológicas en 3 casos (2,61%), 2 urópatas y un nefrópata y las complicaciones infecciosas se observaron en 43 pacientes (37.39%). Conclusiones: La asociación de la técnica de Lich Gregoir con stent mejora la morbilidad evitando complicaciones no infecciosas, pero aumenta la incidencia de complicaciones infecciosas independiente del origen de la causa de la IRCT (AU)

Background and aims: Stent placement in ureteral anastomosis is controversial. Benefits of the stent include: continuous decompression of the ureter with less anastomotic tension and ureteral alignment with better protection from ureteral narrowing. Disadvantages: urinary infection, long-term stricture of the vesicoureteral junction, hematuria due to mucosal erosion and its endoscopic removal under sedation. Our aim was to assess the incidence of complications of the use of a ureteral stent vs. ureteral splint in pediatric kidney transplantation. Material and methods: Retrospective assessment of kidney transplant patients in whom the Lich-Gregoir technique was used for ureteral implantation between February 2008 and March 2014. Two groups of patients were selected to assess complications: Patients with a ureteral splint for 5 days vs. patients in whom a double J catheter (stent) was used for 30 days. Patients with uropathy and nephropathy due to end-stage chronic renal failure (ESRD) were identified and associated complications were divided into non-infectious (urological) and infectious (urinary infection) complications. Results: 183 patients were evaluated. In the ureteral splint group (n=68), urological complications were observed in 8 patients (11.76%), 2 uropathic and 6 nephropathic, and infectious complications were observed in 15 patients (22.06%). In the stent group (n=115), urological complications were observed in 3 cases (2.61%), 2 uropathic and 1 nephropathic, and infectious complications were seen in 43 patients (37.39%). Conclusions: The association of the Lich Gregoir technique with stent placement improves morbidity avoiding non-infectious complications, but increases the incidence of infectious complications regardless of the cause of ESRD (AU)

Validación de la escala de riesgo quirúrgica en pacientes operados por los servicios de cirugía general, urología y trasplante hepático / Validation of the surgical risk scale in patients who underwent surgery at the departaments of general surgery, urology and liver transplantation

Objetivo: Aplicar la escala de Riesgo quirúrgico (ERQ) a procedimientos de cirugía general y urología y comparar su capacidad predictiva de complicaciones en relación a otras escalas utilizadas en el hospital. Material y métodos: Estudio prospectivo de 1191 procedimientos quirúrgicos primarios con anestesia general realizados por el Servicio de Trasplante Hepático, cirugía general y urología del Hospital Garrahan durante el periodo comprendido entre 1 de Julio al 30 de Noviembre del 2011. Los resultados quirúrgicos fueron evaluados en relación al nivel de riesgo quirúrgico medido por el ERQ, la escala de riesgo anestésico (ASA) y la escala Fraire –Prieto-Boglione. Resultados: Del total de procedimientos 898 (75%) fueron realizados por cirugía general, 225 (19%) urología y 68 (6%) trasplante hepático. La tasa global de complicaciones posquirúrgicas tempranas reportadas fue de un 9% (n: 108), siendo graves solo el 3% (37) con una mortalidad quirúrgica del 0, 4% (5). La ERQ presentó capacidad de discriminación para el desarrollo de complicaciones posquirúrgicas graves con un área bajo la curva de 0, 83 (IC 0, 76-0, 90). La asociación de desarrollo de complicaciones quirúrgicas graves (STROC = 3) se incrementa en procedimientos de complejidad superior a ERQ > 5 con RR de 4, 3 (IC 2, 1- 8, 7), ERQ>6 con RR9, 3 (IC 4, 4-19, 5) y ERQ> 7 con RR 37(IC 26, 3-52, 1). Conclusión: ERQ es un instrumento útil y perfectible para objetivar la complejidad quirúrgica en relación al riesgo y que utilizada con la escala de Clavien para medir las complicaciones posquirúrgicas constituyen un punto de partida para iniciar procesos de mejora continua en cirugía pediátrica. El desarrollo de modelos matemáticos de predicción del riesgo posquirúrgico requiere de estudios multicéntricos que incluya variables del paciente, acto quirúrgico, equipo y centro dado el escaso número de complicaciones y mortalidad que tiene la cirugía pediátrica.

Evaluación del transplante renal en pacientes con tracto urinario anormal / Evaluation of kidney trnasplantation in patients with urinary tract abnormalities

Objetivo: Determinar si los procedimientos quirúrgicos del tracto urinario inferior, previos y complementarios al trasplante renal en pacientes que llegaron a la insuficiencia renal por causa urológica, afectan la evolución del mismo en cuanto a complicaciones y sobrevida del injerto. Material y método: Entre diciembre de 1988 y noviembre de 2007 se realizaron 156 trasplantes renales en 150 pacientes de 11 años edad promedio (94 varones y 56 niñas) con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) de causa urológia. El promedio de seguimiento fue 67 meses. Los pacientes se clasificaron en tres grupos: grupo A (n:66): Los que no requirieron procedimientos quirúrgicos en tracto urinario bajo; grupo B (n:46): Los que necesitaron de procedimientos quírúrgicos en tracto urinario bajo y conservaron adecuada función vesical y grupo C (n:38): Los que necesitaron procedimientos quirúrgicos en vía urinaria baja por inadecuada función vesical. Resultados: la sobrevida del implante, al año, fue del 93.38 por ciento para el grupo A; 95,45 por ciento para el B y 93 por ciento para el C. A los cindo años del trasplante renal las sobrevidas respectivas para los mismos grupos fueron: 82.45 por ciento, 79.85 por ciento y 85.58 por ciento (p: 0.9 no significativo). Complicaciones: Estenosis ureterovesicales: 2 en el grupo A (3.0 por ciento), 3 en el grupo B (6,3 por ciento) y 1 en el grupo C (2,5 por ciento). Reflujo vesicoureteral: 1 paciente del grupo A (1,5 por ciento); 1 del grupo B (2 por ciento) y en 10 del grupo C (25 por ciento). La necrosis del uréter distal ocurrió en dos casos en el grupo A (3.0 por ciento), en dos del grupo B (4.2 por ciento y en uno del grupo C (2,5 por ciento). Infección tracto urinario bajo (ITUB): 9 por ciento, 7,5 por ciento y 27,8 por ciento en el grupo A, B y C respectivamene. Infección tracto urinario alto (ITUA): 12 por ciento, 25 por ciento y 42,5 por ciento en los grupo A, B y C, respectivamente.